长护险如何购买、理赔？针对失能老年人有何便利举措？

应对“一人失能、全家失衡”

长护险守护失能人群幸福

“十五五”规划建议提出，推行长期护理保险，健全失能失智老年人照护体系，扩大康复护理、安宁疗护服务供给。

2016年国家启动长期护理保险制度试点，2020年试点工作稳妥有序扩大至49个城市……9年来，试点工作总体进展顺利，阶段目标基本实现。

——编 者

数据显示，目前我国有超4500万失能失智老年人，长期护理保险有助于应对“一人失能、全家失衡”的社会难题，为失能人群及其家庭带来了希望。

长护险如何购买、如何理赔？参保者能享受哪些服务和保障？针对失能老年人等群体有什么便利化举措？

报销一定比例医疗服务费，缓解失能老人家庭压力

“大爷，按摩完感觉好一些了吧？该吸氧了。”护工陈小亮扶着82岁的老人王保安坐了起来，把吸氧管伸到他的鼻下。家住山西晋城市城区的王保安，患有肺气肿等多种疾病，不能正常走路、双手时常颤抖。老人此前参保了长护险，2024年4月申请了长护险待遇，选择了居家和上门护理叠加的模式。

2021年1月，晋城市长护险制度正式启动实施。“只要是晋城市户籍的职工，参保不限年龄和身体条件。”晋城市医保局四级调研员赵艺嵘介绍，失能状态达到6个月以上、病情基本稳定、需要长期护理就可以申请长护险待遇，在辖区医保服务窗口或线上提交申请。“截至目前，晋城市长护险参保人数超56万人，享受待遇的有5145人，基金支出超8400万元。”晋城市医保局局长赵锦会说。

在浙江宁波，长护险参保人数已超过830万人，长护险制度为近5万名重度失能人员及其家庭带来便利。宁波市医保局长期护理保险处负责人介绍，职工医保和城乡居民医保参保人均已同步纳入了宁波长护险保障范围，筹资标准和待遇水平统一，实现了城乡一体化。

在宁波，各区医保中心收到申请后，会安排专业评估人员上门开展失能评估，经评估认定为重度失能一至三级的，都可按规定享受相应的长护险待遇。选择机构护理的，实行按床日支付，根据重度失能三个等级分别为每床日40元、50元和60元；选择居家护理的，实行按服务时长享受待遇，根据重度失能三个等级分别为每月20、25和30个小时上门护理。相关费用均由各区医保中心和定点机构直接结算。

山东青岛是全国较早步入老龄化社会的城市之一，实行长护险制度，较大程度上缓解了失能老人家庭的压力。

“多亏了长护险，护理人员上门，老伴在家就能换尿管了。”家住青岛即墨区的于钦正说。于大爷的老伴刘爱英多年前因患脑梗导致身体失能。“之前每两三周就要去医院换尿管，每次我都发愁，我一个人搬不动，得让孩子们请假回来帮忙。”说到以前的经历，于大爷直摇头。

自成为试点城市以来，青岛逐步完成长护险从职工到居民、从城市到农村、从失能到失智、从医疗护理到生活照料的探索。像刘爱英这样的失能老人，只要正常参加基本医疗保险，无需再单独办理长护险参保手续，经过专业失能等级评估，达到一定程度便可按规定享受长护险待遇。目前，青岛市长护险制度已覆盖城乡参保人939万人，其中职工454万人、居民485万人。

参保人在享受长护险待遇期间发生的医疗服务费，根据实际发生费用按比例报销，生活照护费则与参保人的参保类别、失能评估等级挂钩。青岛莱西市日庄镇的倪合海老人，享受长护险待遇的前一年，光住院费就高达6万元，其中个人负担3.5万元。2021年享受长护险待遇后，医药费用和照护费用加起来2.8万元，个人负担部分为5807.08元，还享受了346个小时的上门照护服务。

从医疗护理到生活照料，提供多层次照护服务

失能人员需要从医疗护理到生活照料的全链条照护服务。因此，青岛市倡导定点长护服务机构提供“医疗护理+生活照料”整合式照护服务，满足失能失智人员的多层次照护需求。医疗服务包含医师服务、药品耗材、检查检验、吸氧等，照护服务主要包括护士提供的医疗护理、护理员提供的生活照料以及康复人员提供的功能维护。针对居家照护服务，青岛市重点明确了60项技术性较强或者家属不能独立完成的服务项目。

针对重度失能人员对医疗护理的共性需求，宁波市医保局协同卫健部门，优化升级长护险制度，将伤口换药、造口护理、留置尿管护理、经外周静脉置入中心静脉导管维护等10项失能人员经常需要的医疗护理服务列入长护险居家服务项目。

晋城除规定了基本生活照料类、医疗护理类两大类共45项服务内容外，还将价格昂贵、使用频率高的家用照护床、多功能轮椅等辅助器具租赁费用纳入长期护理保险支付范围。“王大爷的轮椅和制氧机都是租的，月租金300元，能报销210元。”陈小亮介绍，市场上合适的制氧机比较贵，老人之前买了一台相对便宜的，但是功率不大，现在租的这台好用又便宜。

低龄失能人群同样需要照护。

“我要喝水。”这4个字，康复师白玉星先说一遍，4岁的孤独症患者文文跟着说一遍。一遍遍反复练习，白玉星不仅注意听孩子“说什么”，还在仔细看他“怎么说”:嘴巴张到多大、唇形是什么样子、舌头放在哪个位置。发音不准的地方，就用压舌板辅助，并锻炼他的咬合力。文文一家生活在江苏南京，母亲王女士此前求医时了解到，南京针对低龄失能儿童的特殊情况，出台了长护险专项保障政策，提供上门康复服务。她担心的经济问题、专业问题、上门问题，政策都考虑到了。

“长期护理服务项目主要包括饮食照护、清洁照护等，无法精准匹配急需康复训练的低龄失能儿童。”南京市医保局待遇保障处三级主任科员谷立炜说。为更好保障0至6岁失能儿童的照护需求，南京医保创新增加儿童康复服务项目，将儿童康复服务从机构延伸到居家，助力他们提高日常生活能力，减轻家庭照护负担。

便利化服务破解异地参保等难题

在长期工作地参保，退休后回老家养老，这种情况并不少见。老家在江苏苏州常熟市的周大爷今年83岁，退休前一直在南京工作并参加了职工医保，退休后回到常熟。他患有糖尿病、冠心病以及前列腺恶性肿瘤等多种疾病，自费请人护理或者由家人照料，负担都很重。

为解决参保失能老人异地照护难题，南京按照“参保地政策、居住地服务”原则，通过信息共享、经办互通，2025年1月起，在苏州、南通两地试点开展异地居住人员长期护理保险待遇直接支付，保障因养老、就医等需要在异地长期居住人员及时就近享受待遇。

在接到周大爷家属的申请后，中国人民财产保险股份有限公司南京分公司安排苏州中福健康养老评估有限公司对老人的身体状况进行评估，在评估为重度失能后，苏州当地的合作护理机构苏州福寿康养老服务有限公司常熟康虞护理站立即安排专业护理员上门提供服务。

“从提交申请到上门服务，只用了16天，不用两地跑，每月还有30个小时的专业护理服务，目前老人的身体状态很稳定。”周大爷的家属说。老人可以在熟悉的环境中安度晚年，也减轻了家庭的负担。

异地服务中，如何采集信息？

谷立炜介绍，南京对信息系统进行了升级改造，异地居住人员可线上填写表格，提交失能等级评估申请。在当地的承办机构，也开设线下服务柜台，便于参保人及家属就近咨询政策、办理业务。

申请提交后，居住地评估机构按照当地长护险失能等级评估标准开展评估，评估为重度失能等级的参保人员，即可纳入长护险待遇享受范围。在异地居住的重度失能人员可选择居家或入住机构接受照护服务，基金支付标准参照南京市执行。

失能老人普遍行动困难且不常上网，如何方便他们参保及后续沟通？青岛市开通了线下、线上两种申请渠道。失能老人如需申请长护险待遇，家属可自愿就近选择一家定点长护服务机构提出申请，该机构进行初筛并为符合条件的参保人提交失能等级评估申请，评估机构接到申请后安排上门评估。

本期统筹:闵方正

本报记者 姚雪青 李 蕊 郑洋洋 窦瀚洋

《人民日报》