赔付承压之下，惠民保开始“精打细算”？

2026年以来，惠民保正在经历一场静水流深的变局。全国多地主流产品纷纷迭代保障责任。上海“沪惠保”将既往症人群CAR-T药品费用赔付比例从100%下调至30%；“深圳惠民保”为连续3年参保且无理赔人群加码权益，将医保目录内费用报销比例推高至90%；杭州“西湖益联保”首次推出150元基础版与300元升级版两种模式，打破统一定价规则。

一系列差异化调整释放明确信号:覆盖全国超30个省份、累计参保超2亿人次的城市定制型医疗保险产品，正在告别“一刀切”的运营模式，转向精细化运营发展阶段，让定价更贴近真实风险水平。

保障责任“因人而异”

据《金融时报》记者观察，2026年，多地惠民保产品作了调整，主要集中在三个维度。

对健康人群和长期续保者释放更多“友好信号”。“沪惠保”在免赔额上做减法:连续两年投保且无理赔，部分责任免赔额降至1.1万元；连续3年降至1万元。“深圳惠民保”的调整力度更大，连续3年参保且无理赔者，医保目录内费用报销比例升至90%，住院自费部分升至75%；粤港澳大湾区内地9个市“港澳药械通”免赔额从3.1万元大幅压缩至1万元，报销比例同步从50%提升至70%；“北京普惠健康保”则将特药清单扩容至159种，健康人群特药报销比例从60%提升至65%。

对既往症人群的保障边界进行重新划定。“沪惠保”对住院自费责任以及CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例，从去年的50%及100%统一调整为30%。同时，还扩展了既往症认定范围，包括既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群以及投保前两年内确诊罹患相关重大疾病的人群。厦门“惠厦保”虽未调整赔付比例，但将既往症人群门诊自付免赔额从1.5万元提高至2万元。四川达州“达惠保”则将五类既往症人群的目录内住院费用报销比例从30%下调至20%。

“一口价”模式被打破，分层定价成为主流。“西湖益联保”推出150元基础版和300元升级版，后者扩展了质子重离子、海外特药等责任。河北“信惠保”保费按年龄分档，0至20岁为99元，21至50岁为129元，51岁及以上169元。山东枣庄、潍坊等地的产品在年龄分档之上，再对既往症人群单独设定更高保费档位。

多位业内专家分析认为，上述调整的本质是惠民保在经历数年快速铺量后，主动走向“精细运营”的一次集体转身。早期“一刀切”的统一定价和统一赔付模式，虽然最大程度降低了参保门槛，但运行数年后，参保人群的结构性失衡问题逐渐显现。惠民保产品设计通过优待健康人群、精准管理既往症、差异化定价等手段，在基础普惠档位定价稳定、带病可参保底线不变的前提下进一步优化赔付结构。

惠民保参保率承压

惠民保曾以保费低廉、不限健康状况等低门槛迅速打开市场。自2020年在全国铺开以来，这款城市定制型商业医疗保险一度成为“网红保险”的代名词，但如今高速增长的红利正在消退。

根据南开大学发布的《惠民保发展模式研究报告2024》，2020年，全国惠民保累计超过4000万人次参保，2021年，参保人次达到1.01亿，同比增长近150%；2022年，参保人次约为1.58亿，同比增速下降到56%；2023年，参保人次约1.68亿。另有行业统计显示，截至2025年7月，全国累计参保人次约1.7亿。

高速扩张期过后，惠民保新增参保增长趋于平缓，部分城市年脱落率达20%至30%。以两款头部产品为例，“沪惠保”首年参保739万人，2025年降至约645万人。“西湖益联保”2021年参保人数为470万人，2025年为466万人。

在参保增长放缓的同时，赔付端压力逐渐上升。公开数据显示，2023年，惠民保平均赔付率达78.83%，部分地区超过90%，远低于业界认为单一险种能够有效分散风险的70%至80%临界值。而当赔付率长期处于高位，留给运营成本、服务投入和风险准备的腾挪空间便被大幅压缩。如果健康人群持续流失、带病群体沉淀下来，风险池的结构性失衡就会加速，进而对产品定价和保障责任形成反向挤压。

在“守住”和“留住”之间找平衡

据记者了解，参保获得感分化是惠民保转型阶段凸显的现实考验，“用不上”和“不够用”构成当下惠民保获得感困境的一体两面。

对于健康人群而言，较高的免赔额意味着绝大多数普通住院在基本医保报销后，个人自费部分较难达到理赔门槛。“买了几年没用上”是不少参保人的共同感受。对于带病体人群而言，2026版惠民保产品在既往症赔付比例上的下调以及免赔额的提高，意味着同样一笔医疗支出，能够获赔的金额较往年有所减少。

但从另一个角度来看，惠民保的真实价值同样体现在赔付数据里。截至2026年3月，“北京普惠健康保”已累计受理医疗理赔案件超52万件，单笔最高赔付金额达93.5万元；“江苏医惠保1号”有既往症患者累计获赔超145万元。这些动辄数十万元甚至上百万元的理赔数额，往往惠及的是那些被商业医疗险拒之门外的重病患者。对他们而言，惠民保不是锦上添花，而是雪中送炭。

近日，监管部门在政策端对惠民保提出明确要求。金融监管总局上海监管局、上海市医保局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》提出，持续优化城市定制型医疗保险产品，打造具有区域特色的“沪”系列健康保险产品。继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑的基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面。

北京市医保局、金融监管总局北京监管局等九部门联合印发《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》提出，推进北京普惠健康保更好发展。持续优化产品保障水平和权益服务，动态调整特药清单，加强对创新药械的保障支持。探索完善产品销售机制，更好发挥普惠型商业健康保险补充保障功能。

政策的出台为2026年各地惠民保的精细化调整提供了依据。不过，差异化定价、分层保障的调整方向，始终需要在民生普惠与商业可持续之间谨慎权衡。当前这一轮惠民保产品调整，是在“守住参保门槛”和“留住健康人群”之间寻找平衡点。而平衡点能否找到，仍需要更长时间来验证。